カルテ開示申請
カルテ開示をご希望の方へ
- 開示申請をご希望の方は、本ページをご覧いただき、必要書類等をご持参のうえ、ご来院ください。また、開示申請手続きには費用がかかりますことを予めご了承ください。なお、開示申請から開示/不開示の判断までは、３~４週間のお時間をいただいております。
当院における個人情報保護方針について
- 当院では、患者さまの個人情報の保護を最優先に考え、個人情報保護法に基づき、患者様から収集した個人情報を適正に管理いたします。
- 患者様からの求めに応じて個人情報の提供・開示を行うことにより、患者様との相互協力に基づく医療を提供することに努めております。
開示申請が出来る範囲
当院で保有している以下の診療記録等が開示対象となります。
- 診療録（カルテ）
- 処方箋の記録
- 手術・処置等の記録
- 検査記録
- 画像診断記録
- その他の診療記録 ※法定保存期間（5年）を経過したものについては、廃棄されている場合があります。
開示申請ができる方
- 成人患者本人（18歳以上）
- 成人患者本人の同意を得た親族及び法定代理人
- 遺族及び代理人（1親等以内）
※上記以外の方は当院までお問い合わせください。
開示申請ができない場合
以下のいずれかに該当した際は、開示のご希望に添えない場合もありますのでご了承ください。
- 開示申請者を身分証明で確認ができない場合
- 本人または第三者の生命、身体、財産その他権利利益を害するおそれがある場合
- 当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
- 他の法令に違反する場合
- その他開示を不適当とする事由があると院長が認める場合
申請時に必要な書類等
- 「診療記録等の開示申込書」
- ※窓口にて記入いただけます。事前に当院ウェブサイトから印刷してご持参いただくとスムーズです。
《ご本人が申請する場合》
- 顔写真付き身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）
《ご本人以外が申請する場合》
- 申請者の顔写真付き身分証明書
- 患者様とご家族であることが証明できる書類（戸籍謄本等）
※3ヶ月以内に発行された原本に限ります - 印鑑（認印）（委任状作成時必要）
費用（税込表記）
- 原則、受け渡し時に請求させていただきます。
- 開示請求における費用は①と②を合算した金額になります。
① 診療記録の開示請求手数料の額について
診療記録の開示請求手数料は、1開示請求につき5,500円です。
② 診療記録の開示実施手数料の額について
- 閲覧：無料
- 写しの交付：1ページにつき11円
- X線写真等の画像の複写（CD-Rに複写）：CD-R1枚につき330円
- 医師による口頭説明
- 診療記録の開示に併せて医師による口頭説明を行う場合は30分につき5500円（1時間を限度）
- 例）口頭説明を45分行う場合：11,000円（5,500円×2＝11,000円）
- ※上記の費用は全て税込で記載させていただいております。
《開示請求手数料の納付方法について》
開示請求手数料の納付方法は以下2つの方法があります。
- 現金書留により郵送にて納付する方法
- 当院が指定した銀行口座への振込により納付する方法
開示申請の流れ
- 受付窓口で「診療記録等の開示申込書」を受け取り、必要事項を記入してください。
※窓口にてご記入いただけますが、上記の申込書を印刷の上、事前に記入してご持参いただくと受付がスムーズになります。 - 必要書類と一緒に申込書を提出してください。
- 申込日から3週間以降に診療記録等の開示の準備ができましたら、申請者にご記載いただいた連絡先にご連絡いたします。
※期日内に出来上がらない場合はご連絡いたします。
問い合わせ先
- 医療法人社団胡蝶会みんなの皮ふ科・形成外科津田沼
- TEL：047-409-3737
- 受付時間：月～土（土曜日は午前のみ、水・日・祝除く）
9:00～12:30、14:30～18:30
みんなの皮ふ科・形成外科 津田沼
Clinic Overview
- 住所
- 〒275-0026
千葉県習志野市谷津7丁目7-1 Loharu津田沼A館 4階 - 診療科目
- 皮膚科、形成外科、美容皮膚科
- TEL
- 047-409-3737
- アクセス
- JR「津田沼駅」南口より徒歩2分
| 診療時間 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日祝 |
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| 9:00 - 12:30 | ● | ● | － | ● | ● | ● | － |
| 14:30 - 18:30 | ● | ● | － | ● | ● | － | － |